2018年6月28日在区七届人大常委会第十五次会议上

一、基本情况及成效 

根据省、市、区的要求，我区从2017年1月1日起，已全面整合新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险。整合以来，通过积极探索，我区城乡居民医保整合改革工作达到了预期效果，保障了城乡居民基本医保权益，消除了城乡差别，基本实现了综合医改目标。 

（一）提高了城乡医保统筹能力。一是统一城乡医保制度，逐步缩小了城乡差距、地区差距，体现了医疗保障的公平性和城乡均等化。二是打破了原来两项制度在筹资标准、保障待遇、报销程序上差距较大的二元制结构。 

（二）提高了医保基金使用率。建立了新的统一的经办管理系统，城乡居民参保信息采集实现“身份证号唯一认可”，从源头上杜绝了原城镇居民医保与新农合之间的交叉重复参保、政府重复补贴、信息平台及经办服务能力的重复建设现象，节约了财政资金，完善了医保管理制度化建设。 

（三）提高了医保基金管理使用水平。从破除以药养医、完善医保支付制度、开展分级诊疗，及时了解医患情况方便群众就医、减轻看病用药负担等方面适时调整政策，促进医保、医药、医疗“三医联动”，不断提高医保基金监管服务水平,保证了基金平稳运行，极大地提高了基金使用效率。 

（四）健全了医保基金监管制度。加快推进了医保智能监控系统建设，全面实现精准化监管。进一步完善了相关医保经办流程，健全了医保定点医疗机构管理约束机制，签订定点医疗机构医保服务协议，严格考核，强化落实医保基金预算管理和定点医疗机构及其医务人员的责任。 

（五）规范了医疗机构服务行为。通过积极推行对各医疗机构采取总额控制及单病种付费方式，使用智能监管系统，不定期开展医疗机构的检查等，进一步规范了医疗机构的服务行为和收费行为，最大程度地限制了滥收费、乱收费、大检查、滥检查、大处方等不良现象的发生，规范了抗生素、部分中成药注射剂的使用，确保了医保基金的安全使用。 

二、存在的主要困难和问题 

城镇居民医保和新农合并轨整合后，市区人社、卫计部门从政策设计、信息系统建设、经办服务管理等方面进行了调整和完善，但运行中确实存在一些亟待重视和解决的问题。 

（一）城乡居民基本医疗保险政策宣传有待加强。一是对群众的宣传不够，部分群众对“两保”合一后的新政策及相关规定还不明白和理解。二是部分乡镇干部和医疗机构职工对“两保”合一的新政策和相关规定还不熟悉，给群众解释不清楚，从而引发矛盾。 

（二）城乡居民医疗保险基金总额不能满足就医需求。2018年全区的筹资总额约为1.1亿元（较2017年略有增加），按市级城乡居民基本医疗统筹支付计划，我区应上缴大病医疗保险730万元，风险基金提留966万元，我区患者在区外结算总额3488万元，剩余6568万元全部用于区本级医疗机构。截止4月，全区应报销医保资金2461.08万元，占区下总额6568万元的37.5% 。虽然城乡居民医保筹资总额全部用于我区城乡居民就医，但仍存在近1500万元的资金差口。主要存在以下原因：一是参保居民健康意识增强，就医率明显上升。截止4月，朝天区住院总人次为7433，较去年同期相比增长9.87 %，门诊总人次136382，较2017年同期相比增长7.21%。二是分级诊疗制度实施后病人就医流向逐渐趋于合理，区内就医率与去年相比上升10个百分点。三是医疗扶贫政策的实施刺激了贫困人口的医疗消费，致使住院率、医疗费用等过快增长，2017年占参保总人数13.7%的贫困人口住院支付医保基金占比高达47.3%；四是医疗价格的上调导致医疗费用上涨。不同程度的加大医保基金支付压力。 

（三）医疗机构总额存在不足，制约了医疗机构业务拓展和提升。根据1-4月运行情况，部分医疗机构已超总额控费占比。如不及早解决资金差口，会导致部分医疗机构无法运转，从而发生推诿病人的现象，引发患者不满。现行医保政策不能确保应支付费用及时足额拨付，将导致医疗机构无法高效运转，也严重制约医疗机构的科学发展。 

（四）医疗机构运行困难。一是部分医疗机构反映由于今年建卡贫困病人的增加，报账额度也随之增加。医保拨付总额与医疗机构实际发生的费用存在差口，区医保报账严格依照总额支付计划按进度拨付报销费用，造成部分医疗机构医保核定总额低于报销总额，存在资金短缺。如：羊木中心卫生院医保限额40万元，截至4月已产生医保基金支付总额36万元，已占当年下达总额的90%，小安乡卫生院医保限额9万元，已产生医保基金支付总额6.7万元，医保资金即将用完。二是我区医疗机构大多属于全额财政拨款单位，流动资金少，而按医保支付管理的要求，医保报销审核属于事后审核。无法实现当月拨付，医疗机构需要垫付费用，导致部分医疗机构资金运行困难。三是区财政上缴520万元的医疗收入分配到每个基层医疗机构，“两保”合一后，医保资金按总额控制每月平均划拨，上交任务难以完成。如羊木中心医院医保控费总额为40万，而上缴财政经费又高达85万，造成医院入不敷出。 

（五）基层医疗机构信息网络有待加强。我区村卫生室信息化建设较缓慢，一般诊疗费无法兑付。截止目前，50%的村卫生室已经完成信息化建设，还有50%的村卫生室计划7月底前全面完成。按照国务院医改办精神，在实行基本药物零差率销售后，基层医疗卫生机构实行一般诊疗费，即“四费合一”（挂号费、诊查费、注射费、药事服务费）。目前部分乡村医生由于没有信息网络，加之大多数乡村医生年龄偏大，通过培训根本无法完成电脑操作，一般诊疗费的兑付存在问题，给乡村医生生活和工作带来困难，不稳定因素增加。 

（六）我市部分医保政策不够科学。一是门诊统筹定点不够科学。“两保”合一后，我市城乡居民医保门诊统筹报销实行参保居民自愿选择定点医院，未选择则默认辖区定点管理，有60%的外出务工人员未享受门诊费用报销，给群众带来了不便，导致参保积极性下降，参保率降低。二是国家医保用药目录不够科学。“居民就医用药临床必需、种类基本齐全”未得以保证，未紧跟社会发展按要求进行“动态调整”，对部分中成药注射剂（如参麦注射剂、丹参注射剂、血塞通注射剂等）、部分中医特色诊疗项目进行了限制，不符合有利于中医药特色发展的要求。三是市下医保控费总额不够科学。国家医改明确规定县域内住院病人要达到92%-95%只（目前我区已经达到90%），但分配给我区医保资金总额却较少，完全不符合国家医改的相关要求，也不利于分级诊疗制度的实施。 

（七）医疗机构医疗行为还需进一步规范。医疗机构不同程度存在医疗行为不规范、放宽入院指征、乱收费、滥检查、过度医疗等现象，而致使次均住院费用和百人次住院率过高。部分患者未遵照分级诊疗制度，坚持基层首诊，双相转诊，而是一味盲目流向二级及以上医院就医，造成二级及以上医疗机构大量占用医保基金。 

三、工作建议 

（一）进一步加大城乡居民医保政策宣传力度。一是建议区人社局应统一印制城乡居民“两保”的新政策、补偿比例及下年医保缴费时限等宣传手册，面向社会、医疗机构、村卫生室等人群发放宣传。二是充分利用新闻媒体和各级干部继续加强城乡居民“两保”整合后新政策的宣传，做到家喻户晓，积极主动参保。三是妥善回应公众关切，合理引导社会预期，让老百姓了解政策、解决诉求。 

（二）妥善解决医保总额严重不足的问题，切实保障医疗机构正常运行。一是建议区政府积极向市委、市政府请求解决医保差口资金，合理分配县区医保总额，把县区筹集总额的75%-80%留给县区。或建议落实“谁统筹、谁兜底”的政策，解决2018年的医保资金差口。二是区政府及人社局积极向市人社局建议，优化完善系统审核，落实网上一次审核过关并及时拨付报账费用，确保医疗机构运行正常，防止出现不稳定因素。三是建议财政核减医疗机构上缴医疗收入或科学合理分派上缴数目。 

（三）尽快制定和完善相关配套政策。一是区政府积极向市人社局沟通协调科学设置门诊定点和医疗机构医保总额核定新办法。统筹解决医保门诊报销问题，利于患者选择医疗机构和报账，提高群众医保参保率，切断因未参保生病住院而出现的新贫困户。二是区人社、卫计、食药工商等相关职能部门要认真履职，按照国发〔2016〕3号文件要求，高度关注“两保”合一运行中出现的新情况、新问题，做好跟踪评价、经验总结并及时向区政府及上级部门反应，提出合理化的建议和意见，力求尽快完善相关规定，使这一惠民、便民政策真正惠民、便民。三是区政府应积极向市委、市政府报告，统筹解决乡镇卫生院、村卫生室一般诊疗费的问题，解决好乡村医生年龄偏大，通过培训无法完成电脑操作兑付一般诊疗费的问题。四是积极向市政府及市人社局建议，按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，尽快调整医保政策。 

（四）加大对医疗机构的监督管理。一是进一步建立健全并落实各项管理和监督制度，认真履行职责，提高监管水平，依法加强执业监管和监督检查工作力度，进一步规范医疗行为和收费行为,坚决杜绝大检查、乱检查、滥检查、重复检查、大处方、乱处方、乱收费、乱住院等现象，切实做到诊断、检查、用药、治疗四合理，降低次均住院费用和百人次住院率，积极尝试单病种控费。二是强化分级诊疗制度建设，逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医新秩序。