各县（区）医疗保障局，市医疗保障事务中心、市医保信息中心、相关定点医药机构：

为持续深化放管服改革优化医保营商环境，更好地为参保群众提供便捷的医保服务，现就单行支付药品和高值药品（下称“特药”）费用报销有关经办事项调整如下。

一、将“特药”的认定审核、备案下放至具有资质的医疗机构。特药认定机构要明确责任医师负责相关专业病种的“特药”认定工作，根据《单行支付药品和高值药品适用病种及用药认定标准》对参保人员开展认定，如实填写《单行支付药品和高值药品认定（事前审核）审批表》（附件1）和《单行支付药品和高值药品治疗方案/效果评估表》（附件2）及病情诊断证明书；要落实专人对认定资料进行审核、复核，将符合认定标准的患者信息和药品信息录入“特药”系统备案，认定资料存档备查。认定机构即为治疗机构，负责合理确定治疗方案，对药品疗效进行评价，开具药品处方，需要调整药品剂量或变更药品的，填写《单行支付药品和高值药品治疗方案变更申请表》（附件3）和《单行支付药品和高值药品治疗方案/效果评估表》（附件2）。

二、本地发生的符合使用条件的特药费用实行联网结算。

治疗机构应当为患者提供必需的药品，保障患者的治疗需求。患者也可以持治疗机构出具的“特药”处方，在市内“特药”定点药店（三家药店）购买药品。“特药”供药机构出售药品时，应当对照患者的治疗方案和处方，对药品使用情况进行复核，防止超量或超医保限制支付范围。患者只须支付个人自负费用，应当由基金支付的费用，由供药机构与医保经办机构结算。

三、市外“特药”费用报销。参保患者在市外发生的“特药”费用，持相关认定资料到参保地医保经办机构审核、备案，属就医地特药供药机构的药品费用,未开通联网结算前，由参保地经办机构按规定报销。

四、加强“特药”费用报销管理。“特药”认定、治疗机构要建立“特药”管理工作制度，严格按照认定标准进行认定、审核，实行初审、复审分离，加强内部监督。医疗机构要及时将本机构从事“特药”的工作人员报医保经办机构备案（附件4）。供药机构要加强药品储备，保障药品供给，严格审核用药频次及用量，发现违规用药情形及时向医保经办机构通报。医保经办机构要加强对辖区认定机构和供药机构的指导和监管，将“特药”管理工作纳入医保服务协议内容，因违规用药导致医保基金流失的，应当严肃追究相关机构和人员的责任。

本通知从2021年10月25日起执行。

附件：1.单行支付药品和高值药品认定（事前审核）审批表

     2.单行支付药品和高值药品治疗方案/效果评估表

     3.单行支付药品和高值药品治疗方案变更申请表

     4.广元市特药系统操作人员名单

广元市医疗保障局

2021年10月21日