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朝天区城镇职工、城乡居民医疗保险门诊特殊疾病须知

时间:2019年10月25日 10:03   来源:区医保局   阅读:

广元市朝天区城镇职工、城乡居民医疗保险

门诊特殊疾病须知

一、什么是门诊特殊疾病?

所谓门诊特殊疾病(亦称特殊疾病门诊)是广元市为了解决部分身患慢性病或重大疾病的参保人员(城镇职工、城乡居民)、需常年门诊不间断治疗,但其个人账户(门诊统筹)费用又不够使用,根据统筹基金承受能力给予一定补助的一项照顾性医疗保险政策。根据病情轻重和医疗费用支付概算,将门诊特殊疾病分为一类门诊特殊疾病和二类门诊特殊疾病两类(一类门诊特殊疾病病情较轻、费用较少,二类门诊特殊疾病病情较重、费用较高)。

二、哪些人可以申报门诊特殊疾病?

凡参加了广元市城镇职工、城乡居民医疗保险的参保人员,患有广元市门诊特殊疾病管理病种范围、且病情达到规定程度的人员都可以申报门诊特殊疾病治疗。

三、广元市门诊特殊疾病分类及申报所需材料有哪些?

一类门诊特殊疾病病种及申报需要提供的资料如下

序号

 

申报所需材料

1

原发性高血压(伴靶器官损害和临床相关病变)

1.门诊特殊疾病治疗申请表2.定点医院疾病诊断证明书或出院证3.心 脑 肾等靶器官检查报告单

2

糖尿病伴并发症

1..门诊特殊疾病治疗申请表2. 定点医院疾病诊断证明书或出院证3.空腹或餐后血糖报告单,尿常规检验报告单,相关并发症的检查报告单

3

系统性硬化病

1.门诊特殊疾病治疗申请表2.定点医院疾病诊断证明书或出院证3.相关免疫学检验报告单、血、尿常规检验报告单,

4

风湿性心脏病

1.门诊特殊疾病治疗申请表2.定点医院疾病诊断证明书或出院证3.心脏彩超检查报告单

5

脑血管意外后遗症

1.门诊特殊疾病治疗申请表2.定点医院疾病诊断证明书或出院证3.头颅CT或者磁共振检查报告单

6

癫痫

1.门诊特殊疾病治疗申请表2.定点医院疾病诊断证明书或出院证3.脑电图检查报告单

7

关节炎

1.门诊特殊疾病治疗申请表2.定点医院疾病诊断证明书或出院证3.住院病历中入院记录的复印件4.相关检验报告单

8

帕金森综合征

1.门诊特殊疾病治疗申请表2.定点医院疾病诊断证明书或出院证3.门诊病历或者住院病历中入院记录复印件

9

肝豆状核变性

1.门诊特殊疾病治疗申请表2.定点医院疾病诊断证明书或出院证3.血尿常规、铜代谢相关的生化检查、肝肾功能、CT或者MRI检查报告单

10

重症肌无力

1.门诊特殊疾病治疗申请表2.定点医院疾病诊断证明书或出院证3.住院病历中入院记录复印件4.肌电图检查报告单

11

冠心病

1.门诊特殊疾病治疗申请表2.定点医院疾病诊断证明书或出院证3.冠状动脉造影检查报告单或冠状动脉CT检查报告单4.心电图报告单5.长期(半年以上)门诊治疗的门诊病历或住院病历中入院记录复印件

12

慢性阻塞性肺疾病

1.门诊特殊疾病治疗申请表2.定点医院疾病诊断证明书或出院证3.胸片、肺部CTMRI检查报告单

13

肺源性心脏病

1.门诊特殊疾病治疗申请表2.定点医院疾病诊断证明书或出院证3.胸片、心电图、心脏彩超检查报告单

14

急性心肌梗塞

1.门诊特殊疾病治疗申请表2.定点医院疾病诊断证明书或出院证3.心电图、心肌坏死血清生物标志物检验报告单

15

甲状腺功能亢进或减退

1.门诊特殊疾病治疗申请表2.定点医院疾病诊断证明书或出院证3.甲状腺功能检查报告单

16

银屑病

1.门诊特殊疾病治疗申请表2.定点医院疾病诊断证明书或出院证3.住院病历中入院记录复印件,或者长期(半年以上)门诊治疗的门诊病历

17

脑梗塞

1.门诊特殊疾病治疗申请表2.定点医院疾病诊断证明书或出院证3.头颅CT或者磁共振检查报告单

18

慢性病毒性肝炎

1.门诊特殊疾病治疗申请表2.定点医院疾病诊断证明书或出院证3.肝功能和病原学检查报告单

19

结核病

1.门诊特殊疾病治疗申请表2.定点医院疾病诊断证明书或出院证3.住院病历中入院记录复印件4.X线检查报告单

20

矽肺(非工伤)

1.门诊特殊疾病治疗申请表2.定点医院疾病诊断证明书或出院证3.肺部CT或者MRI报告单

21

抑郁症

1.门诊特殊疾病治疗申请表2.定点医院疾病诊断证明书或出院证3.精神病专科医院的长期(半年以上)门诊治疗的门诊病历或住院病历中入院记录复印件

22

消化性溃疡

1.门诊特殊疾病治疗申请表2.定点医院疾病诊断证明书或出院证3.内镜检查报告单

23

肝硬化代偿期

1.门诊特殊疾病治疗申请表2.定点医院疾病诊断证明书或出院证3.肝功能检查、B超检查、CT检查报告单

24

原发性慢性肾病

1.门诊特殊疾病治疗申请表2.定点医院疾病诊断证明书或出院证3.近一年内的尿常规、肾功能检查报告单

25

特发性肺纤维化

1.门诊特殊疾病治疗申请表2.定点医院疾病诊断证明书或出院证3.肺功能检查、胸部X片、CT检查报告单

二类门诊特殊疾病病种及申报需提供的资料如下

序号

病种

申报所需材料

1

恶性肿瘤

1.门诊特殊疾病治疗申请表2.定点医院疾病诊断证明书或出院证3.相关疾病的病理检查报告单或者CT、核磁共振报告单

2

肝硬化失代偿期

1.门诊特殊疾病治疗申请表2.定点医院疾病诊断证明书或出院证3.肝功能检查、免疫学检查、 影像学检查(B超、CT、MRI)报告单

3

强直性脊柱炎

1.门诊特殊疾病治疗申请表2.定点医院疾病诊断证明书或出院证3.CT或MRI检查报告单

4

再生障碍性贫血

1.门诊特殊疾病治疗申请表2.定点医院疾病诊断证明书或出院证3.血象、骨髓象检查报告单

5

血友病

1.门诊特殊疾病治疗申请表2.定点医院疾病诊断证明书或出院证3.凝血因子及凝血酶原试验检查报告单

6

克罗恩病

1.门诊特殊疾病治疗申请表2.定点医院疾病诊断证明书或出院证3.结肠镜检查报告单,X线小肠造影或者CT检查报告单

7

多发性肌炎和皮肌炎

1.门诊特殊疾病治疗申请表2.定点医院疾病诊断证明书或出院证3.血清肌酸激酶、尿肌酸定及抗核抗体检查报告单

8

慢性骨髓炎

1.门诊特殊疾病治疗申请表2.定点医院疾病诊断证明书或出院证3.X线片或CTMRI检查报告单

9

肌僵直萎缩症

1.门诊特殊疾病治疗申请表2.定点医院疾病诊断证明书或出院证3.住院病历中的入院记录复印件4.肌电图、MRI等检查报告单

10

肌萎缩性侧索硬化症

1.门诊特殊疾病治疗申请表2.定点医院疾病诊断证明书或出院证3.MRI、肌电图检查报告单

11

川崎病

1.门诊特殊疾病治疗申请表2.定点医院疾病诊断证明书或出院证3.住院病历中的入院记录复印件

12

尼曼匹克病

1.门诊特殊疾病治疗申请表2.定点医院疾病诊断证明书或出院证3.血常规检查及骨髓象检查报告单

13

艾滋病机会性感染

1.门诊特殊疾病治疗申请表2.定点医院疾病诊断证明书或出院证3.HIV抗体检测检查报告单

14

耐多药肺结核

1.门诊特殊疾病治疗申请表2.定点医院疾病诊断证明书或出院证3.细菌培养及药敏试验检查报告单

15

白血病

1.门诊特殊疾病治疗申请表2.定点医院疾病诊断证明书或出院证3.血常规及骨髓象检查报告单

16

儿童苯丙酮尿症

1.门诊特殊疾病治疗申请表2.定点医院疾病诊断证明书或出院证3.血浆氨基酸分析和尿液有机酸分析检查报告单

17

系统性红斑狼疮

1.门诊特殊疾病治疗申请表2.定点医院疾病诊断证明书或出院证3.血常规、尿常规及相关免疫学检查报告单

18

慢性肾功能衰竭

1.门诊特殊疾病治疗申请表2.定点医院疾病诊断证明书或出院证3.血常规、尿常规及肾功能检查报告单

19

肾(肝)移植术后抗免疫排斥药物治疗

1.门诊特殊疾病治疗申请表2. 手术医院疾病诊断证明书3.肾(肝)移植住院手术记录及出院证明复印件

20

冠心病支架植入术后

1.门诊特殊疾病治疗申请表2.手术医院病情诊断证明书或出院证明3.冠心病支架植入手术记录单

21

骨髓增生异常综合征

1.门诊特殊疾病治疗申请表2.定点医院疾病诊断证明书或出院证3.血常规及骨髓检查报告单

22

重性精神病(精神分裂症、分裂情感障碍、偏执型精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神病、精神发育迟滞等)

1.门诊特殊疾病治疗申请表2. 精神病专科医院出具的病情诊断证明书或出院证3.门诊长期治疗病历4.半年以上购精神类药物记录

23

罕见病(依据五部委联合发布的《关于公布第一批罕见病目录的通知》中罕见病种

.门诊特殊疾病治疗申请表2.定点医院疾病诊断证明书或出院证3.其他相关检查报告单

 四、如何申请及办理门诊特殊疾病治疗手续?

参保职工、居民如患有上述范围内疾病且病情达到规定程度,可以到我市二级甲等及以上定点医院医保科(朝天区二级甲等医院只有区人民医院)领取《广元市基本医疗保险门诊特殊疾病治疗申请表》,在区人民医院医保科(联系人:胡玲,联系电话:0839-6012219)的指引下,由医院医师(朝天区人民医院主要为门诊部二楼王明华副主任医师)根据各项检验、检查报告初审是否符合门诊特殊疾病的治疗条件。如初审符合门诊特殊治疗享受条件的,医师给予参保患者出具《病情诊断证明书》,填写《广元市基本医疗保险门诊特殊疾病治疗申请表》(一式两份),并经医院盖章确认。参保患者携带《广元市基本医疗保险门诊特殊疾病治疗申请表》、病情诊断证明书、相关检验、检查报告单及其他要求提供的资料,向参保地医保局申报,即时审批。

五、门诊特殊疾病申请时间及享受期限是多少?

参保职工、参保居民一类门诊特殊疾病在每年11-1130日期间均可申请,次年11日起享受待遇,二类门诊特殊疾病适时申请,核准之日起享受待遇。一、二类门诊特殊疾病待遇享受有效期不超过3年,3年后仍需进行门诊特殊疾病治疗的,需按规定程序(参照第四条)重新申报。

六、申报了门诊特殊疾病治疗的患者怎样就医报账?

参保职工、参保居民一类门诊特殊疾病患者凭社会保障卡在广元市定点医院(含社区医院)诊疗后刷卡即时联网结算,负担应该由个人承担的费用,应该由医保基金承担的费用由就医地医保局与医院结算;二类门诊特殊疾病患者凭社会保障卡在广元市二级甲等及以上定点医院、肾病、肿瘤专科医院诊疗后刷卡即时联网结算,负担应该由自己承担的费用,应该由医保基金承担的费用由就医地医保局与医院结算,不再到参保地医保经办机构手工报账。门诊特殊疾病患者在定点药店和诊所发生的费用医疗保险统筹基金不予支付。

七、同时患有两种及以上门诊特殊疾病的参保患者医疗费用报账限额是多少?

同时患有两种及以上一类门诊特殊疾病的患者,药品目录合并使用,医疗费用按一个病种限额结算。

同时患有一类和二类门诊特殊疾病的患者,两类门诊特殊疾病分别申报,按相关政策分类结算。

八、异地居住的门诊特殊疾病患者怎样就医报账?

办理了异地居住登记备案的参保职工:其办理了门诊特殊疾病一类的,按每人每月100元的标准于年底一次性划入本人社保卡银行账户上自主使用,不再报账;其办理了门诊特殊疾病二类的,在未实行联网结算前,凭社会保障卡、发票原件、处方(清单)等资料到参保地医保局按参保地二级医院住院支付政策报销。
 
办理了异地居住登记备案的参保居民:其办理了门诊特殊疾病的(含一类、二类),在市外定点服务单位发生的我区门诊特殊疾病合规医疗费用,在未实行联网结算前,凭社会保障卡、发票原件、处方(清单)等资料到参保地医保经办机构按规定报销。
九、一、二类门诊特殊疾病医疗费用统筹基金支付比例是多少?年度最高支付金额是多少?

答:当门诊特殊疾病患者个人账户(职工)金额用完后,在定点服务单位发生符合广元市基本医疗保险支付范围的合规医疗费用,由统筹基金与个人双方分担,支付政策详见下表。

特殊门诊类型

统筹基金支付比例

年度最高支付金额

一类特殊门诊

城镇职工

城乡居民

城镇职工

城乡居民

70%

60%

1500

600

二类特殊门诊

按照参保地二级医院住院

支付标准报销

上年度市平均

工资的7

上上年度全市城镇居民人均可支配收入的7

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